学术探讨 |《黄帝内经》“少阳主骨”学说探析
肾生髓、主骨，是指少阴肾脏藏精生髓充养骨质、主骨骼的生长发育，对中医骨伤学科基础理论的形成和发展以及骨伤临床实践发挥着重要的指导作用。相较于“肾主骨”学说，“少阳主骨”学说则是从经脉濡筋骨、利关节以及少阳经秉受胆腑之刚气的角度而论。“肾主骨”和“少阳主骨”这2种学说分别论述了少阴肾脏主骨之形体和少阳经脉主骨之功用，两者阴阳相合、相互补充，在临床发挥着协同作用。关于“少阳主骨”学说，后世医家虽各有所论，但均未能全面、系统地论述这一学说。现就“少阳主骨”学说简述于下，使其能更好地为临床实践提供全面完整的理论依据。
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图片源自网络“少阳主骨”学说的溯源
“少阳主骨”学说最早见于《素问·热论》，文中载有“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日，阳明受之。阳明主肉……不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。”此处初次提到“少阳主胆”的概念。“少阳主胆”在《黄帝内经太素》中为“少阳主骨”，言“肝足厥阴主筋，三焦手少阳与膀胱合，膀胱肾府，表里皆主骨”。宋代林亿的《素问》“新校正”云：“按全元起本，胆作骨……《甲乙经》《太素》等并作骨。”这里提出“少阳主骨”的概念，指出少阳与骨存在联系。近代学者也多认为，根据疾病由浅入深的发展规律，《素问·热论》中所述的“少阳主胆”理应为“少阳主骨”更为合理，况且“少阳主胆”也不符医理。但《素问·热论》中所述“少阳主骨”并未涉及骨的病变。而《灵枢·经脉》则载：“胆足少阳之脉……主骨所生病者，头痛颔痛……胸胁肋髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛。”该条文将各种骨性疼痛都归属于足少阳经，丰富了“少阳主骨”学说的内涵。与其相似的论述还有《灵枢·终始》中“少阳终者，耳聋，百节尽纵。”王冰注解说：“少阳主骨，故气终则百节纵缓。”此外，《灵枢·根结》记载：“少阳……枢折即骨繇而不安于地，故骨繇者取之少阳。”此论述对“少阳主骨”的表现作了更为具体的阐述。“骨繇而不安于地”“百节纵缓”与骨质疏松症的临床表现类似。
“少阳主骨”学说的理论依据
1、少阳经循行于骨，主骨所生病
《灵枢·经脉》曰：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后……出膝外廉，下外辅骨之前，直下抵绝骨之端……是主骨所生病者”，此处从经脉循行的角度阐述了少阳经循行所过之处多为骨，并主骨所生疾病。
骨痛 《灵枢·经脉》所载“胆足少阳之脉……是主骨所生病者，头痛颔痛……胸、胁、肋、髀、膝外至胫、绝骨、外踝前及诸节皆痛”，首次将足少阳胆经与各种骨痛联系起来。隋代医家杨上善《黄帝内经太素》中注明：“足少阳脉主骨，络于诸节，故病诸节痛也。”这里指出了少阳经脉循行于全身诸节，主其疼痛。清代医家张隐庵从足少阳经脉循行的具体部位对“少阳主骨”学说进行了详尽的论证，提出“骨所生病者为头痛、颔痛、目锐眦痛、缺盆、腋下、胸胁、髀膝、胫踝皆痛，乃足少阳经脉所循之部分而为病也”，这里所提及的全身大部分的疼痛部位均为足少阳经所循之处，与“少阳循行于骨，主骨生病”的观点不谋而合。王欣欣基于经脉循行理论，进一步论述了此少阳主骨为全身性和广泛性的骨痛，而非局限于经脉循行之处的疼痛。《素问·厥论》中记载“少阳厥逆，机关不利，机关不利者，腰不可以行，项不可以顾”，表明“少阳主骨”的病理变化包括了全身大多部位的骨痛及关节活动障碍，少阳枢机失转，病久则可见筋骨关节疼痛等疾病。
骨质疏松症 《素问·痿论》曰：“骨枯而髓减，发为骨痿。”骨质疏松症的主要临床症状为腰背四肢疼痛、骨痛、驼背等，与《难经》所载“四损损于筋，筋缓不能收持；五损损于骨，骨痿不能起于床”之骨痿症状相似。《灵枢·根结》云：“骨繇者取之少阳。”少阳病变则可出现“骨繇而不安于地”之重症，此为少阳病变可致骨强度降低、骨质疏松等骨性疾病的理论依据。王鸿度教授也认为少阳胆经的功能与骨强度之间存在着某种内在的生理联系，少阳经病变在一定程度上影响骨，导致骨痛和骨病，而骨强度降低也可直接导致骨质疏松症。王庆谚等在此基础上明确了“少阳主骨”学说与骨质疏松症之间的潜在联系，认为骨质疏松症所联系的全身大部分骨与关节基本上都是足少阳胆经经脉的循行之处。
2、六经辨证少阳为枢，枢机不利对骨产生影响
六经辨证是东汉张仲景以六经分证理论为基础，根据外感病发生发展、证候特点和传变规律总结而创立的辨证方法。少阳病证指邪犯少阳，正邪相互分争，枢机不利，则胆火内郁，经气不畅所表现出来的病证。《素问·阴阳离合论》云：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……”。《素问识·热论》中提到“少阳主骨，从外而内，殆是半表半里之部分”，这里从表里内外角度阐述“少阳主骨”学说。少阳经脉循行于头身之侧，居于太阳阳明两经之间，外则从太阳之开，内则从阳明之阖，从而起到枢机的作用；“枢机”功能如门之转轴，开则入外，合则入内，少阳之气于内外表里之间，使气机出入正常，升降自如。张景岳在注解“少阳为枢”时提出“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也”。
少阳为枢居于半表半里之间，转枢内外，为人身阴阳气机升降出入开阖之枢纽，而枢机不利、气机阻滞则是“少阳主骨”致痹病机的关键所在。类风湿关节炎的发病机制也与少阳枢机不利息息相关，这为类风湿关节炎的治疗提供了理论依据。刘传强等认为，针灸治疗肩周炎随证选穴时不仅可以局部取穴，也可以“枢折”角度为辨证依据，选取少阳经的穴位，如阳陵泉、足临泣等；肩周炎等骨性疾病可以“少阳为枢”作为针刺的理论基础。“少阳为枢……枢折即骨繇而不安于地”，意思是少阳主人体气机升降出入，若枢机不利，则会导致骨繇病，即维系骨关节之力减弱而出现关节松缓、动摇不收。枢机利则关阖自如，若枢机不利则诸病生。《素问·厥论篇》载：“少阳厥逆，机关不利，机关不利者，腰不可以行，项不可以顾”，此条文归纳出少阳经气不利则会出现关节运动不利或疼痛的症状。何弘毅等认为，颈源性头痛的发病与少阳枢机不利有关。少阳作为人体气机升降出入的枢纽，枢机不通利，人体气机阻滞而致骨痹。“少阳为枢”可作为“少阳主骨”学说诸多理论依据中的点睛之笔，少阳为气机升降出入之枢，少阳枢机不利可致全身多部位的骨性疾病，这为骨伤科临床治疗和用药提供了明确的思路。
3、精血同源互化，促胆作用于骨
《顾松园医镜》载有“胆而主骨病者，乙癸同源也”，从乙癸同源、肝胆相济、肾精肝血互化促胆主骨的角度切合了“少阳主骨”学说。肾藏精、肝藏血，精血皆由水谷之精化生、充养，且能相互资生，均与胆作用于骨的特性有密切关系。乙癸同源是从精血化生角度而言，而《内经》中“少阳主骨”是在太阳、阳明、少阳的开、合、枢的语境下阐述的，两者不可混为一谈。但肾精化生、补充肝血，肝血充足，肝胆升发有序，疏泄畅达，则筋骨得养、功能正常。范薇等认为，乙癸同源互助生养骨。清代张璐的《张氏医通》曰：“精不泄，归精于肝而化清血。”肾精化生、补充肝血，荣则俱荣，损则俱损。《素问·五脏生成》指出“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。肝为“罢极之本”，肝藏血主筋养骨，肾精肝血充盈，濡养功能正常，则筋骨强壮，运动灵活自如。若肝肾之精亏血少，筋骨失养，则骨骼不坚，甚则痿废不用。此外，肝肾之气充沛，升发疏泄畅达，则激发各脏腑功能，促进人体骨骼的生长发育。从肝肾同源的角度阐述肝肾功能对骨的影响，也进一步论证了“少阳主骨”学说。《普济方》中的“骨髓虚实”区分了“从骨生”为肾所主，“从髓生”为肝胆所主的不同治法。章波等认为，髓虚属胆与肾主骨生髓在理论上可同时存在；肾生髓指的是髓的来源，而髓的充盛与否与胆相关，指的是髓的功能状态；调节胆有助于发挥髓的功能，同时指出髓虚不仅是指脑髓虚，也包含肢体骨髓虚；故其临床上常从肾治髓，多用甘温填精益髓之品治疗髓虚骨寒等病证。《中西汇通医经精义》中提到“盖髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强”，指出了肾、精、骨、髓、血相互之间的关系密切。肾气虚则肾精亏，骨髓失养而致痿软，使髓无以得生。《格致余论·阳有余阴不足论》曰：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”肾为水脏，阴中之阴，主蛰守位，肾中相火潜藏不露；肝为刚脏，阴中之阳，肝内寄相火，主升主动；两脏同司相火，藏泄互用。病理上，若肝肾藏泄失调，肝气疏泄太过，肾敛藏不及可见遗精滑精等失精的病变，精亏则髓消，骨骼失养，则见骨软无力以及老年人骨质脆弱，易骨折等，这些均从侧面印证了“少阳主骨”学说。
胆汁由肝之余气凝聚而成，且在肝气的疏泄作用之下排泄注入肠中，以促饮食水谷的消化与吸收，胆的生理机能离不开肝的作用。肝胆经互为表里，如《类经·藏象类》中提到“胆附于肝，互为表里……肝胆相济”。二者之间疏泄密切相关，谋虑和决断相辅相成。《黄帝内经太素》曰：“少阳者肝之表，肝候筋，筋会于骨，是少阳之气所荣。”关节的活动需依靠关节处的骨及附着于骨关节的筋配合完成，这里从另一角度——筋与骨的关系，以藏象为基础说明肝对于胆功能的影响。胆为中正之官，其气刚悍，可维持精气血津液的正常运行和代谢，同时贮藏和排泄胆汁。胆汁味苦，可以促进饮食水谷消化吸收，从而可以强壮骨骼。若胆的生理功能失调，脾胃运化受到影响，精气血津液的运行和代谢失常，不能为五脏六腑、形体官窍、四肢百骸提供充足的营养物质，则会导致肾精亏虚、骨髓失养、骨骼不坚，进而发展为骨痿等骨性疾病。若胆汁排泄功能出现障碍，则脾胃失于纳运，形体官窍、四肢百骸失养，从而导致骨密度和骨质量下降、骨的微观结构被破坏，这说明胆与骨息息相关。魏赈权等通过六阳经主病的整体观来探究“胆主骨所生病”的理论内涵，提出十二经的升降规律可作为解读“胆主骨”的关键。这与“少阳为枢”的观点相符合，若枢机不利、升降失调，胆所主之骨则会受其影响。《类经》中提到“骨为干，其质刚，胆为中正之官，其气亦刚”，也指出胆气与骨质之间具有相通性。徐力立等则认为足少阳胆经以其刚气影响全身骨骼，对调节骨强度具有关键作用。王灿从相火周流的角度解释了“少阳主骨”学说，提出相火随胆经而下，潜藏于肾中，化为肾中之元阳，肾水温煦而不寒，精温自能生骨。
少阳经脉腧穴治骨病
《灵枢·经脉》中提及“其直者，从缺盆下腋，循胸过季胁，下合髀厌中，以下循髀阳，出膝外廉，下外辅骨之前，直下抵绝骨之端......循大趾歧骨内出其端......”，从此可探知足少阳胆经的循行走向。
《针灸甲乙经》言：“腰胁相引急痛，髀筋瘛，胫痛不可屈伸，痹不仁，环跳主之。”足少阳胆经之环跳穴位于髋部，为下肢活动之枢纽，可治腰腿疼痛、下肢痿痹和半身不遂。阳陵泉穴为胆经之合穴，胆腑之下合穴又是筋会，主治下肢痿痹、膝髌肿痛、肩痛。悬钟穴又名绝骨穴，为髓会，具有补髓壮骨、舒筋活络的功效，主治下肢痿痹、颈项强痛。这3个穴位常作为足少阳经脉治疗骨关节类疾病的临床常用腧穴。范薇等研究认为，足少阳胆经阳陵泉穴对艾灸肾俞、足三里穴治疗佐剂性类关节炎大鼠具有抗炎增效的作用，提示少阳经与骨存在密切联系。悬钟穴和阳陵泉穴分别为八会穴中的髓会和筋会，均归属足少阳胆经。髓为骨之精华，是构成骨的重要组成部分，悬钟穴可行气通络、填精益髓。髓会和筋会充分说明构成骨与关节的物质基础与足少阳胆经关系密切。除此之外，足少阳经郗穴（外丘）、络穴（光明）、经穴（阳辅）、阳维脉之郗穴（阳交）等腧穴均可治疗下肢痿痹；《素问·骨空论》载“少阳主骨所生病，故治少阳之维……名曰光明”，表明胆经之光明穴对骨病有治疗作用；胆之原穴丘墟穴治疗外踝肿痛。由此可见，足少阳胆经上腧穴的功效与主治可为“少阳主骨”学说提供大量的理论依据，也为少阳经上的穴位可治疗骨性疾病与疼痛提供理论基础。从经络腧穴角度可知少阳经上的穴位功效和主治多与骨及其病症有关。
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作者：于波 山东中医药大学附属医院
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